我覺(jué)得還是得寫(xiě)點(diǎn)關(guān)于麻醉機(jī)的東西，不寫(xiě)點(diǎn)啥，這個(gè)梗過(guò)不去，麻醉機(jī)就這幾種氣體，它從哪里來(lái)？在哪里混合？如何進(jìn)入呼吸回路？最后又去哪里？天天用，卻搞不懂原理，很扎心！
麻醉機(jī)的基本組成 麻醉機(jī)在工作中首先把高壓氣體 ( 空氣、氧氣 O2、 笑氣 N2O 等 ) 經(jīng)減壓閥減壓，得到壓力低且穩(wěn)定的氣體，再通過(guò)流量計(jì)、O2-N2O 比例調(diào)控裝置調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定流量和比例的混合氣體，進(jìn)入呼吸管路 。 麻醉藥物經(jīng)揮發(fā)罐生成麻醉蒸氣，并控制所需定量的麻醉蒸氣進(jìn)入呼吸回路，隨混合氣體一起送給患者。 其主要有供氣裝置、蒸發(fā)器、呼吸回路、二氧化碳吸收裝置、麻醉呼吸機(jī)、麻醉廢氣清除系統(tǒng)等組成。 （一）供氣裝置 這部分主要有氣源、壓力表和減壓閥、流量計(jì)、配比系統(tǒng)組成。 手術(shù)室一般是由中心供氣系統(tǒng)提供氧氣，氧化亞氮，空氣。胃腸鏡室一般是鋼瓶氣源。這些氣體在最初都是高壓的，必須經(jīng)過(guò)兩步減壓才能使用。于是就有了壓力表和壓力減壓閥。減壓閥就是把原來(lái)高壓壓縮氣體降至可以安全使用的，恒定的低壓氣體，供麻醉機(jī)安全使用。一般高壓氣筒滿筒時(shí)壓力為140kg/cm2，經(jīng)過(guò)減壓閥后，最后降為3~4kg/cm2左右，也就是我們經(jīng)常在教科書(shū)看見(jiàn)的0.3~0.4MPa,適用于麻醉機(jī)工作的恒定低壓。 流量計(jì)能準(zhǔn)確地控制和量化到達(dá)新鮮氣體出口的氣流量?，F(xiàn)在最常見(jiàn)的還是懸浮轉(zhuǎn)子式流量計(jì)。 打開(kāi)流量控制閥后，氣體可自由通過(guò)浮標(biāo)和流量管間的環(huán)形間隙。設(shè)定流速，浮標(biāo)在設(shè)定值位置平衡自由旋轉(zhuǎn)，此時(shí)氣流對(duì)浮標(biāo)向上的作用力等于浮標(biāo)自身重力。使用時(shí)，旋轉(zhuǎn)鈕不要用力過(guò)猛及懸擰過(guò)緊，否則容易導(dǎo)致頂針扭彎，或者閥座變形，使氣體關(guān)閉不全而漏氣。 為了防止麻醉機(jī)輸出低氧性的氣體，麻醉機(jī)還有流量計(jì)聯(lián)動(dòng)裝置和氧比例監(jiān)控裝置，使新鮮氣體出口輸出的最低氧濃度保持在25%左右。采用的是齒輪聯(lián)動(dòng)的原理。在N?O流量計(jì)鈕上，倆齒輪之間用鏈條連接，O?旋轉(zhuǎn)一圈，N?O旋轉(zhuǎn)兩圈。當(dāng)單獨(dú)旋開(kāi)O?流量計(jì)針型閥時(shí)，N?O流量計(jì)保持不動(dòng)；當(dāng)旋開(kāi)N?O流量計(jì)時(shí)，O?流量計(jì)隨之聯(lián)動(dòng)；兩個(gè)流量計(jì)均打開(kāi)時(shí)，逐漸關(guān)閉O?流量計(jì)，N?O流量計(jì)也隨之聯(lián)動(dòng)下降。 另外，不知道大家有沒(méi)有觀察過(guò)流量計(jì)的順序問(wèn)題，其實(shí)這也有講究。也就是把氧流量計(jì)安裝在最靠近共同出口處，萬(wàn)一在氧上風(fēng)位發(fā)生的漏口，這樣流失的大部分是N?O或者空氣，O?損失最少。當(dāng)然，它的順序也不能保證不發(fā)生因流量計(jì)破裂所致的低氧。 （二）蒸發(fā)器 （三）呼吸回路 現(xiàn)在臨床上最常用的是循環(huán)回路系統(tǒng)，也就是CO?吸收式系統(tǒng)。它可分為半緊閉型和緊閉型。半緊閉型是呼出氣經(jīng)過(guò)CO?吸收劑的吸收后，有部分重復(fù)吸入；緊閉型是呼出氣經(jīng)過(guò)CO?吸收劑吸收后，全部重復(fù)吸入?？纯唇Y(jié)構(gòu)圖，APL閥關(guān)閉為緊閉系統(tǒng), APL閥打開(kāi)為半緊閉系統(tǒng), 2個(gè)系統(tǒng)實(shí)際上就是 APL閥所處的2種狀態(tài)。 主要有7個(gè)部分組成：①新鮮氣源；②吸入、呼出單向閥；③螺紋管；④Y型接頭；⑤溢氣閥或減壓閥（APL閥）；⑥儲(chǔ)氣囊；⑦CO?吸收罐。吸氣呼氣單向閥能確保氣體在螺紋管內(nèi)單向流動(dòng)。另外每個(gè)部件的順利也是有講究的，一是為了氣體單向流動(dòng)，二是為了防止回路內(nèi)呼出CO?的重復(fù)吸入。比起開(kāi)放型呼吸回路，這種半緊閉或者緊閉型呼吸回路能允許呼吸氣重復(fù)吸入，減少呼吸道水和熱的丟失，也能減輕手術(shù)室污染，麻醉藥的濃度也比較穩(wěn)定。但是有個(gè)明顯的缺點(diǎn)，它會(huì)增加呼吸阻力，而且呼出氣容易凝集在單向活瓣上，這就需要按時(shí)及時(shí)清理單向活瓣上的水。 （四）二氧化碳吸收裝置 吸收劑有鈉石灰和鈣石灰，還有鋇石灰，這個(gè)少見(jiàn)。因?yàn)橹甘緞┑牟煌誄O?后，顏色改變也不同?？剖矣玫拟c石灰是顆粒狀，其指示劑是酚酞，新鮮時(shí)無(wú)色，耗竭后變?yōu)榉奂t色。早晨檢查麻醉機(jī)一定不要忽略它，最好術(shù)前就更換，不要等到術(shù)中用完了才想起來(lái)更換。這錯(cuò)我犯過(guò)。 （五）麻醉呼吸機(jī) 與恢復(fù)室的呼吸機(jī)相比較，麻醉呼吸機(jī)的呼吸模式比較簡(jiǎn)單。所需要的呼吸機(jī)只能夠改變通氣量、呼吸頻率和吸呼比，能運(yùn)行 IPPV，基本上就能使用。人體自主呼吸的吸氣期，膈肌收縮，胸廓擴(kuò)張，胸內(nèi)負(fù)壓增大，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺泡內(nèi)。機(jī)械呼吸時(shí)，則多利用正壓形成壓力差，將麻醉氣流壓入肺泡，停止正壓時(shí)借胸、肺組織彈性回縮，產(chǎn)生與大氣壓的壓差，將肺泡氣排向體外。因而呼吸機(jī)具備四項(xiàng)基本的功能，即充氣、吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換，排出肺泡氣體以及呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換，依次循環(huán)往復(fù)。 如上圖，驅(qū)動(dòng)氣與呼吸回路是互相隔離的，驅(qū)動(dòng)氣是在風(fēng)箱盒內(nèi)，而呼吸回路氣體是在呼吸皮囊內(nèi)。吸氣時(shí)，驅(qū)動(dòng)氣進(jìn)入風(fēng)箱盒，其內(nèi)的壓力升高，呼吸機(jī)釋放閥門首先關(guān)閉，這樣氣體不會(huì)進(jìn)入殘氣清除系統(tǒng)，這樣一來(lái)，呼吸皮囊內(nèi)的麻醉用氣體受到壓縮，就被擠入病人氣道了。呼氣時(shí)，驅(qū)動(dòng)氣離開(kāi)風(fēng)箱盒，風(fēng)箱盒內(nèi)的壓力降至大氣壓，但呼氣先充滿呼氣皮囊，這是因?yàn)檫@個(gè)閥門里面有個(gè)小球，有重量，只有當(dāng)風(fēng)箱內(nèi)的壓力超過(guò)2~3cmH?O時(shí)，這個(gè)閥門才會(huì)打開(kāi)，也就是多于的氣體才能通過(guò)它進(jìn)入殘氣清除系統(tǒng)。說(shuō)白了，這個(gè)上升型的風(fēng)箱會(huì)產(chǎn)生2~3cmH?O的PEEP（呼氣末正壓）。呼吸機(jī)的呼吸周期切換，有 3 種基本模式，即定容、定壓及定時(shí)切換。目前多數(shù)麻醉呼吸器采用的是定容切換模式，即在吸氣相時(shí)將預(yù)設(shè)的潮氣量，送入病人的呼吸道直至肺泡，以完成吸氣相，而后切換到預(yù)設(shè)時(shí)間的呼氣相，由此構(gòu)成呼吸周期，其間預(yù)設(shè)的潮氣量、呼吸頻率及呼吸比值是三項(xiàng)調(diào)整呼吸周期的主要參數(shù)。 （六）廢氣清除系統(tǒng) 顧名思義，就是處理廢氣的，防止手術(shù)室的污染。工作中也不大關(guān)心此項(xiàng)，但是，這個(gè)廢氣管道不能堵塞，否則氣體都被擠入患者肺內(nèi)了，后果可想而知。 寫(xiě)到這里，也就是對(duì)麻醉機(jī)有個(gè)宏觀上的了解，把這幾部分聯(lián)系起來(lái)，動(dòng)起來(lái)，就是麻醉機(jī)的工作狀態(tài)了。當(dāng)然，這里面還是有很多細(xì)節(jié)問(wèn)題需要慢慢斟酌，能力有限，暫且不刨根問(wèn)底。理論歸理論，看的寫(xiě)的再多，總得歸到工作中，還是得實(shí)際操作，畢竟說(shuō)的好不如做得好。 關(guān)于麻醉機(jī)你必須搞懂的3個(gè)知識(shí)點(diǎn)： 半緊閉回路 VS 半開(kāi)放回路 可以說(shuō)，通過(guò)字面意思，很難理解「半緊閉」和「半開(kāi)放」有什么區(qū)別（根本就沒(méi)有區(qū)別吧?。?。不用糾結(jié)了，看看現(xiàn)代麻醉學(xué)中是怎么定義的。 呼吸回路分4類： 開(kāi)放式：呼出氣體完全不被重復(fù)吸入； 半開(kāi)放式：無(wú)CO2吸收裝置，有部分呼出氣體被重復(fù)吸入； 半緊閉式：有 CO2吸收裝置，大部分呼出氣體被重復(fù)吸入； 緊閉式：有 CO2吸收裝置，呼出氣體全部被重復(fù)吸入； APL 閥的作用 手動(dòng)通氣（Man）模式：手動(dòng)通氣時(shí)應(yīng)調(diào)整 APL 閥在合適的數(shù)值（20-30 cmH2O）。通過(guò)手捏皮球，給予正壓通氣，當(dāng)進(jìn)氣時(shí)壓力超過(guò)限壓閥的設(shè)定值時(shí)，多余氣體通過(guò) APL 閥排出。 自主呼吸（Spont）模式：自主呼吸時(shí)應(yīng)把 APL 閥調(diào)整在“全開(kāi)”的狀態(tài)。自主呼吸是通過(guò)胸腔的負(fù)壓吸氣，因此，只有在呼氣相通過(guò) APL 閥排除多余氣體。 機(jī)械通氣時(shí)，多余的氣體經(jīng)由壓力緩解閥（不同于 APL 閥）排出。所以，與 APL 閥的值無(wú)任何關(guān)系。 螺紋管和死腔量的關(guān)系 答案是“螺紋管的大小、長(zhǎng)短與死腔量無(wú)關(guān)”。 所謂的死腔就是指參與通氣但未參與氣體交換的那一部分，也就是 Y 型接頭和氣管導(dǎo)管的部分或面罩或喉罩的空腔。 螺紋管的順應(yīng)性（膨脹容積）和氣體壓縮（壓縮容積）可增加無(wú)效腔，但這種效應(yīng)產(chǎn)生的影響微乎其微注。 ——2015麻醉年會(huì)知識(shí)更新 關(guān)于吸入麻醉必須知道的3個(gè)概念： MAC值（最小肺泡濃度）：能使50%的患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化刺激（如切皮）無(wú)動(dòng)作反應(yīng)的最低吸入麻醉藥肺泡濃度。 摩根麻醉學(xué)中寫(xiě)道：大體上1.3MAC的任何吸入麻醉藥都可以抑制95%患者對(duì)傷害性刺激的動(dòng)作反應(yīng)； 因此，在沒(méi)有麻醉深度和呼氣末麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)的情況下，我們的目標(biāo)就是控制吸入麻醉藥的肺泡濃度（平衡狀態(tài)下，麻醉藥物肺泡分壓=動(dòng)脈分壓=中樞神經(jīng)系統(tǒng)分壓）。 假設(shè)我們控制得很理想，吸入麻醉藥的肺泡濃度保持在1.3MAC，那么隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，肺泡內(nèi)麻醉氣體分壓與血中氣體分壓相平衡，腦組織中藥物達(dá)到一定濃度，達(dá)到我們所需要的理想麻醉狀態(tài)。 血/氣分配系數(shù)：麻醉氣體在血中和肺泡中達(dá)到平衡時(shí)兩個(gè)濃度的比值。 時(shí)間常數(shù)：當(dāng)容器內(nèi)的氣體有62.3%被新鮮氣體所占據(jù)的時(shí)間稱為1個(gè)時(shí)間常數(shù)。 通常需要3個(gè)時(shí)間常數(shù)，容積內(nèi)95%的氣體被新鮮氣體混合占據(jù)，可以看做吸入麻醉藥的洗入過(guò)程。 換句話說(shuō)，不是你揮發(fā)罐一開(kāi)到3，肺泡內(nèi)的濃度就能達(dá)到3。 如果想要快速改變肺泡內(nèi)的麻醉氣體濃度，應(yīng)增加新鮮氣流量，時(shí)間常數(shù)與氣流量呈反比
蒸發(fā)器是一種能將液態(tài)的揮發(fā)性麻醉藥轉(zhuǎn)變成蒸汽，并按一定量輸入麻醉環(huán)路的裝置。各種蒸發(fā)器型號(hào)及各特點(diǎn)不少，但總體的設(shè)計(jì)原理如圖。
混合氣（也就是O?、N?O、空氣）進(jìn)入蒸發(fā)器后分為兩路，一路為不超過(guò)總量20%的小股氣流，進(jìn)入蒸發(fā)室?guī)С雎樽硭幷羝?；另一路為超過(guò)總氣流量約80%的較大股氣流量，直接進(jìn)入主氣道而輸入麻醉環(huán)路系統(tǒng)。最終兩路氣流匯集成混合氣流供病人吸入，兩路氣流量的分配比例取決于各路氣道內(nèi)的阻力，后者通過(guò)濃度控制鈕進(jìn)行調(diào)控。
在此我想理清一下APL閥的作用。有幾個(gè)關(guān)于它的問(wèn)題想不明白。我問(wèn)同學(xué)，都說(shuō)不清；我之前問(wèn)過(guò)老師，他也給我看了視頻，一目了然。APL閥，也叫溢氣閥或減壓閥，英文全稱是adjustable pressure limiting，無(wú)論從中文還是英文，想必大家有點(diǎn)明白門路了，這個(gè)是限制呼吸管路壓力的閥門。手控下，如果呼吸管路內(nèi)的壓力高于APL的限制值，則氣體就從閥門跑出來(lái)，來(lái)降低呼吸管路內(nèi)的壓力。想想在輔助通氣時(shí)，有時(shí)候捏著皮球比較漲，就趕緊去調(diào)APL值，目的就是為了放放氣，降降壓力。當(dāng)然這個(gè)APL值一般都是30cmH?O。這是因?yàn)橐话銇?lái)說(shuō)，氣道峰壓要<><30cmh?o，這樣發(fā)生氣胸的可能性就比較小?？剖依锏腶pl閥是通過(guò)彈簧來(lái)控制的，標(biāo)有0~70cmh?o。機(jī)控下，就沒(méi)apl閥啥事了。因?yàn)闅怏w不再通過(guò)apl閥了，它去跟呼吸機(jī)相連，系統(tǒng)內(nèi)壓力過(guò)高時(shí)會(huì)從麻醉呼吸機(jī)風(fēng)箱的多余氣體排放閥卸壓,>
血/氣分配系數(shù)越小，升高血中麻醉氣體的分壓越快，誘導(dǎo)越快；同樣，蘇醒期清除的也快。